Tıpta malpraktis iddialarıyla en az karşı karşıya kalan branşlardan biri psikiyatridir. İntihar riskinin değerlendirilmesindeki hatalar psikiyatri uygulamalarında en sık karşılaşılan dava konularındandır. İntiharın tahmin edilmesi güç tanısal doğasına rağmen hukuk, psikiyatristlerden intiharı öngörebilmesini ve önlemesini bekler. Bipolar bozukluk, özellikle depresif hecmedeki yüksek intihar davranış oranlarıyla ilişkili bir affektif bozukluktur. Bu yüzden bipolar depresyonda standart terapötik yaklaşımların ana amacı intihar riskini azaltmaktır. Bipolar depresyonda tedavi seçenekleri klinisyen tarafından hastalığın şiddeti ve intihar riski göz önünde bulundurularak dikkatlice şekillendirilmelidir. Bu yazı, bipolar bozuklukta antidepresan kullanımının olası malpraktis açısından ne ölçüde uygun olduğunu kanıta dayalı klinik kılavuzlar ve güncel literatür ışığında tartışmayı amaçlamıştır.

İki uçlu bozuklukta uzun dönem tedavisine ilişkin kanıtlar yeterince tatmin edici değildir. İyilik döneminde başta lityum ve valproat olmak üzere, antipsikotik ve antikonvülzan ajanlar sürdürüm tedavisi seçeneklerindendir. Bu tedavilerle olumlu sonuçlar literatürde gösterilse de, farklı klinik özellikler gösteren hastaların farklı ajanlara yanıtlarına dair çalışmalar yetersizdir. Bu çalışmada, söz konusu ajanların duygudurum ataklarından koruyuculuğunu belirlemek ve daha uygun ilaç seçimi sağlamak için; ilaçların kullanım sıklıklarının, elde edilen yanıt düzeylerinin ve bunların klinik özellikler ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Polikliniği’nde izlenmekte olan yüz seksen altı bipolar bozukluk tanılı hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların tümüne SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV); uygulanmış; İki uçlu bozukluğa eşlik eden ek psikiyatrik tanılar saptanmıştır. Her iki hasta grubunun sosyodemografik ve klinik özelliklerini ve yaşam boyu farmakolojik tedavilerini değerlendiren yarı yapılandırılmış görüşme çizelgesi doldurulmuştur. Bu çizelgeler klinik görüşme ile yeniden değerlendirilmiş ve gözden geçirilmiştir. Hastaların sürdürüm tedavisinde %71 lityum, %44 antikonvülzan, %18 antipsikotik monoterapileri ve %23 lityum-antikonvülzan, %15 lityum-antipsikotik, %25 antikonvülzan-antipsikotik kombine tedavilerinin hastalığın herhangi bir döneminde kullanıldığı belirlenmiştir. Lityum monoterapisi alan hastaların %61’inin, antikonvülzan monoterapisi alan hastaların %62’sinin tedaviye yanıt verdiği saptanmıştır. Antikonvülzan-antipsikotik kombine sürdürüm tedavisi alan hastalarda daha yüksek yanıt oranı bulunmuştur. Evli olmak, psikotik belirtilerin yokluğu, mevsimsellik ve atakların hafif seyretmesi lityum tedavisine yanıtın öngörücüleri olarak saptanmıştır. cevap vermiştir. Erkek, boşanmış, intihar girişimi olan ve duygudurum ataklarında karma özelliğin baskınlığı antikonvulzan ilaçlara iyi yanıtın belirleyicileri olarak saptanmıştır. İki uçlu bozukluğa eşlik eden en sık ek psikiyatrik bozukluk obsesif-kompulsif bozukluk olarak saptanmıştır. İki uçlu bozuklukta nüksetme riskini en aza indirmek için etkin ve uygun sürdürüm tedavisinin belirlenmesi esastır. Lityum monoterapisi, sürdürümde en sık tercih edilen seçenek olsa da, antipsikotiklerin yer aldığı kombine tedavilerin etkin alternatifler olabileceği görülmektedir. Klinik özelliklerin ve tolerabilitenin göz önünde bulundurularak kişiselleştirilmiş tedavi seçeneklerinin planlanması önem arz etmektedir.

Koroid fissür kisti (KFK) çoğunlukla rastlantısal saptanan ve belirgin klinik belirtilerle seyretmediği kabul edilen bir kafa içi yer kaplayan lezyondur. Yer kaplayıcı lezyonlar ile psikotik bozuklukların birlikteliği birçok çalışmada bildirilmiş olsa da KFK ve şizofreni birlikteliğinin literatürde gösterilmemiş olduğu dikkat çekmektedir. Elektrokonvulsif tedavi (EKT) kafa içi yer kaplayıcı lezyonu olan hastalarda sıklıkla rölatif kontraendike olarak kabul edilse de son yıllardaki çalışmalar bu lezyonların olduğu ve tedaviye dirençli psikiyatrik hastalarda EKT kullanımını cesaretlendirmektedir. Yazımızda 21 yaşında, tedaviye dirençli şizofreni tanısı almış, rastlantısal olarak KFK saptanan ve 9 seans bilateral ve modifiye EKT uygulanması sonucu klinik iyileşme izlenen bir hasta sunulmuştur. Kafa içi yer kaplayıcı lezyonların varlığında EKT uygulanırken temkinli yaklaşılması önerilmektedir. EKT kafa içi basıncı arttırarak bu lezyonların rüptüre olmasına neden olabilir. Ancak son yayınlar belirgin ödem veya kafa içi basınç artışı bulgusu olmayan vakalarda EKT’nin güvenle kullanılabileceğini desteklemektedir. Vakamızda herhangi bir kafa içi basınç artışı bulgusu veya nörolojik defisit bulunmamaktaydı ve bu nedenle EKT tercih edildi. Bu olgu sunumu, kafa içi yapısal lezyonu olan psikiyatrik hastalarda EKT’nin etkin ve güvenilir bir biçimde kullanılabileceğine dair kanıt sunmayı amaçlamıştır. Ancak bu durumda tüm risklerin varlığı göz önünde bulundurularak nöroşirurjiyenlerin görüşleri alınmalı ve kar-zarar hesabı yapılarak son karar verilmelidir.